Потребление соли и риски сердечных проблем: прямая ли связь между этими показателями?

ВОЗ рекомендует населению потреблять менее 2 г натрия в день в качестве профилактической меры против сердечно-сосудистых заболеваний, но эта цель не была достигнута ни в одной стране, при этом существует мало доказательств улучшения результатов для здоровья, которых люди когда-либо достигали на таком низком уровне», — сказал доктор Эндрю Менте, исследователь PHRI.

Американская кардиологическая ассоциация рекомендует 1,5 грамма натрия в день для большинства взрослых и не более 2,3 грамма в день.

Также российский Роспотребнадзор предупреждает о необходимости ограничения потребления соли:

Эта рекомендация в основном основана на индивидуальных данных краткосрочных исследований артериального давления (АД) без данных, связанных с низким потреблением натрия и снижением сердечно-сосудистых событий из рандомизированных исследований или обсервационных исследований.

Однако так ли проста связь между потреблением соли и риском сердечно-сосудистых заболеваний или она несколько сложнее и комплекснее?

Исследование The Lancet

В исследовании 2018 года в городских и сельских районах были изучены данные взаимосвязи в в 21 стране. В ходе исследования 95 767 участников в возрасте 35-70 лет в 369 сообществах без сердечно-сосудистых заболеваний были оценены на предмет артериального давления, а 82 544 в 255 сообществах — на предмет сердечно-сосудистых исходов со средним периодом наблюдения 8,1 года.

Более конкретно предполагается, что (а) потребление соли было положительно связано с инсультом только тогда, когда оно превышало 12,7 г / день, (б) потребление соли было обратно пропорционально связано с инфарктом миокарда и общей смертностью, и (в) эти ассоциации в значительной степени не зависели от артериального давления.

Итог данного исследования таков: потребление натрия было связано с сердечно-сосудистыми заболеваниями и инсультами только в сообществах, где среднее потребление превышало 5 г / день. Стратегия снижения натрия в этих сообществах и странах, но не в других, может быть подходящей.

Эти провокационные результаты ставят под сомнение достоверные данные о роли снижения потребления соли в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний и ставят под сомнение глобальную рекомендацию Всемирной организации здравоохранения сократить потребление соли до менее 5 г / день.

Однако повторный анализ данных PURE имеет несколько серьезных методологических проблем, включая ошибочные оценки потребления соли из одного анализа мочи с использованием проблемной формулы Кавасаки.

Таким образом, эти неправдоподобные результаты не могут быть использованы для опровержения убедительных доказательств, подтверждающих преимущества снижения потребления соли для населения в целом во всем мире.

Последнее проспективное исследование по эпидемиологии в городских и сельских районах (PURE), опубликованное 11 августа 2018 г. в популярном журнале The Lancet, вызвало споры и замешательство в популярной прессе и среди широкой общественности.

ВОЗ рекомендует населению потреблять менее 2 г натрия в день в качестве профилактической меры против сердечно-сосудистых заболеваний, но эта цель не была достигнута ни в одной стране. Эта рекомендация в основном основана на индивидуальных данных краткосрочных исследований артериального давления (АД) без данных о низком потреблении натрия и снижении сердечно-сосудистых событий из рандомизированных исследований или обсервационных исследований.

Мы исследовали связи между средним потреблением натрия и калия на уровне сообщества, сердечно-сосудистыми заболеваниями и смертностью.

Его результаты являются ‘чрезвычайно провокационными’: сильная связь между солью и инсультом была замечена только в самой высокой трети потребления соли (в этом исследовании более 12.7 г / день), а не при более низком потреблении, и также было обнаружено, что соль обратно пропорционально связана с инфарктом миокарда и общей смертностью, что означает, что наименьший тертиль потребления соли (ниже 1,1 г / день) может быть вредным (т. Е. J-образная зависимость). 

С другой стороны, потребление калия имело обратную связь со всеми сердечно-сосудистыми исходами. Считалось, что эти ассоциации в значительной степени не зависят от артериального давления (АД)/

В 2014 году было аналогичное исследование (О’Доннелл М., Менте А., Рангараджан С. и др. Экскреция натрия и калия с мочой, смертность и сердечно-сосудистые события. N Engl J Med 2014).

Данные собирались у лиц в возрасте 35-70 лет из общей популяции 18 стран, у которых в анамнезе не было сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) при наборе. Для определения связи между потреблением соли и АД (артериальным давлением) использовались данные 95 767 участников (в 369 сообществах), а данные о ССЗ были получены от 82 544 участников (в 255 сообществах).

Все анализы были выполнены на уровне сообщества, но были внесены корректировки с учетом индивидуальных данных. Сообщество было определено как группа людей, имеющих общие характеристики и проживающих в определенных географических районах.

Объем и объем этой работы впечатляют, но все же не могут компенсировать тот факт, что потребление соли участниками оценивалось по единичному анализу мочи (здесь, утренний средний образец мочи) с использованием формулы Кавасаки.

Ненадежность и систематическая предвзятость этого метода были продемонстрированы во многих исследованиях, ^5-8 независимо от времени сбора: независимо от того, собирается ли он утром, днем, вечером или ночью, точечная моча систематически дает предвзятые оценки потребления соли.

Неточности оценок

Самый надежный способ оценить текущее потребление соли человеком — это собирать мочу в течение 24 часов и повторять это несколько раз: исследования показали, что для получения достаточно надежной оценки текущего потребления соли требуется не менее трех 24-часовых сборов мочи из-за большого ежедневного потребления соли.

До сих пор только три группы использовали этот метод золотого стандарта, и все они показали прямую линейную зависимость между потреблением соли и риском ССЗ, а также смертностью, ^7,11—13 вплоть до уровня соли 3 г / день.

Сопоставление двух методов оценки потребления соли и их связи со смертностью было проведено с использованием данных исследований по профилактике гипертонии (TOHP).

В первом анализе потребление соли оценивалось путем усреднения от трех до семи 24-часовых выделений натрия с мочой (т.е.Метод золотого стандарта); это привело к прямой и линейной зависимости между потреблением соли и смертностью от всех причин.

Во втором анализе потребление соли оценивалось по концентрации натрия с использованием формулы Кавасаки; это изменило взаимосвязь и сделало ее J-образной. Сделав еще один шаг вперед, исследователи продемонстрировали важность многократных 24-часовых сборов мочи, повторив упражнение, но на этот раз используя только первую 24-часовую мочу, собранную вместо усреднения от трех до семи сборов; опять же, форма и направление ассоциации были изменены, независимо от метода оценки (Рисунок 1).

Это ясно показывает, что оценка потребления соли по концентрации натрия по формуле Кавасаки приводит к ошибочной J-образной зависимости со смертностью и что один единственный показатель не может отражать обычное потребление соли индивидуумом, точная оценка которого жизненно важна для исследований, связывающих потребление соли с последствиями для здоровья.

 

Рисунок 1.

Сплайн-графики связи между потреблением соли и смертностью от всех причин у 2974 человек, которые принимали участие в исследованиях по профилактике гипертонии, но не были в группе вмешательства по снижению потребления соли, наблюдались более 20 лет. 

(a) Потребление соли, оцениваемое в среднем по 3-7 24-часовым выделениям натрия с мочой (т.е. Метод золотого стандарта) во время испытаний по профилактике гипертонии испытательный период от 18 месяцев до 4 лет. (b) Потребление соли, рассчитанное как среднее значение 3-7 предполагаемых 24-часовых выделений натрия с мочой из концентраций натрия с использованием формулы Кавасаки. (c) Потребление соли, оцененное по первым измеренным 24-часовым экскрециям натрия с мочой в начале исследований исследований по профилактике гипертонии. (d) Потребление соли, оцененное по расчетным 24-часовым выделениям натрия с мочой из первой 24-часовой концентрации натрия в моче с использованием формулы Кавасаки.

24h UNa: 24-часовая экскреция натрия с мочой.

В попытке преодолеть эти методологические проблемы Менте и др. провели анализ на уровне сообщества.¹ Однако такие анализы не могут защитить от ненадежности слабых методов оценки потребления соли.

Формула Кавасаки систематически переоценивает потребление соли при более низких уровнях потребления и недооценивает его при более высоких уровнях потребления, и это смещение все еще существует на уровне населения.

Предыдущая публикация Менте и др. о потреблении соли и ССЗ ³ вызвала много критики, которую они не смогли рассмотреть и обсудить в своей последней статье. 

Например, они снова попытались приписать J-образную ассоциацию активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и симпатической системы из-за снижения соли,¹ но проигнорировали тот факт, что эти компенсаторные реакции наблюдаются только тогда, когда снижение потребления соли является значительным и внезапным, например от 20 до < 1 г / сут в течение всего нескольких дней.

Когда потребление соли умеренно снижается в течение длительного периода времени (что является текущей рекомендацией общественного здравоохранения), такие реакции невелики.

Еще одна причина, по которой последние результаты PURE следует интерпретировать с особой осторожностью, заключается в том, что, согласно Mente и его команде, примерно три четверти населения мира потребляют вредно низкое количество соли и, следовательно, должны увеличить их потребление!

Кроме того, потребление соли в нескольких странах (например, в Финляндии ²⁰ и Великобритании ²¹) было снижено до уровней, значительно ниже тех, которые, по мнению Менте и др., являются опасными, и все же фактические данные ясно показывают, что такое сокращение пошло на пользу общественному здравоохранению.

Анализ экономической эффективности, проведенный Национальным институтом здравоохранения и передового опыта Великобритании, показал, что сокращение потребления соли не только спасает жизни, но и экономит деньги: по оценкам в Великобритании программа снижения потребления соли предотвратила около 9000 смертей от сердечно-сосудистых заболеваний в год и сэкономила около 1,5 млрд фунтов стерлингов на ежегодных расходах на здравоохранение.

Рисунок 2.

Изменения в потреблении соли, измеренные 24-часовой экскрецией натрия с мочой, артериальным давлением, инсультом и ишемической болезнью сердца в Англии с 2003 по 2011 год.

24-часовая УНа: 24-часовая экскреция натрия с мочой; ИБС: ишемическая болезнь сердца.

Менте и др. приводят доводы в пользу увеличения потребления калия в масштабах всего населения за счет потребления большего количества фруктов и овощей.

Это разумная диетическая мера, она требует от людей серьезных изменений в своих привычках питания. Это не относится к снижению потребления соли, которое может быть достигнуто путем изменения формулы и является одной из наиболее экономически эффективных, осуществимых и доступных мер по профилактике ССЗ.

Выводы

Проведение тщательных, высококачественных исследований взаимосвязи между потреблением соли и сердечно-сосудистыми заболеваниями затруднено.

К сожалению, какими бы большими ни были исследования с методологическими ограничениями, они неизбежно приводят к ошибочным выводам, которые нельзя исправить с помощью статистики, и выводы из таких ошибочных исследований не должны использоваться для срыва эффективных действий общественного здравоохранения.

«Нет убедительных доказательств того, что людям с умеренным или средним потреблением натрия необходимо снизить потребление натрия для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и инсульта», — сказал соавтор доктор Мартин О’Доннелл, исследователь из Научно-исследовательского института здоровья населения Университета Макмастера и доцент Hamilton Health Sciences в Канаде.

Исследователи из 21 страны, опубликовавшие свои результаты в журнале The Lancet, обнаружили, что риск существует только в том случае, если кто-то ест более 5 граммов натрия в день, что эквивалентно 2,5 чайным ложкам соли. 

И даже если это количество будет превышено, любой риск для здоровья может быть практически устранен с добавлением фруктов, овощей, молочных продуктов, картофеля и других продуктов, богатых калием.

Поэтому даже если потребление соли недостаточно, баланс АД можно поддерживать потреблением калия — таковы результаты этого обширного исследования.

В вышеупомянутом исследование Менте и соавторы опустили соотношение натрия и калия, которое, как уже было показано, является более сильным предиктором уровня артериального давления, сердечно-сосудистого риска и смертности от всех причин, чем натрий или калий в одиночку.

О’Доннелл и соавт. преобразовали концентрации натрия и калия в моче в моче в концентрациях натрия и калия, используя формулу Кавасаки, затем классифицировали своих участников по категориям потребления натрия и калия, прежде чем изучать риск сердечно-сосудистых событий и смертей в каждой категории с течением времени.

Это привело к систематическому смещению в оценке потребления соли и калия, потере информации (из-за классификации непрерывных переменных), создавая ненужную неопределенность.

Авторы должны, по крайней мере, опубликовать соотношение натрия и калия и его связь с сердечно-сосудистыми событиями и смертностью, поскольку эти измерения не будут искажены другими факторами риска.

Многие хорошо проведенные исследования ясно продемонстрировали, что использование точечного анализа мочи по формуле Кавасаки переоценивает потребление натрия и калия на более низких уровнях и недооценивает его на более высоких уровнях, например, у людей обычно есть ошибки более 3 г / сут натрия [7,8].

Поэтому неправильно использовать результаты, основанные на таком виде анализа, для опровержения текущих рекомендаций общественного здравоохранения по потреблению натрия и калия.

Действительно, имеются неопровержимые доказательства преимуществ снижения потребления натрия населением до уровня, рекомендованного Всемирной организацией здравоохранения.

Кроме того, увеличение потребления калия приносит дополнительную пользу здоровью; хотя в отличие от снижения потребления натрия, которое может быть сделано довольно легко с помощью пищевой промышленности, медленно снижающей количество соли, которую они добавляют в продукты, как это произошло в Великобритании, увеличение потребления калия требует от людей серьезных изменений в их привычках питания.

Фенг Джей Хе, Моник Тан, Грэм А. Макгрегор