Ввиду того что тема масочного режима до сих пор актуальна, а споры об эффективности масок только разгораются, хотим обратить внимание именно на научную сторону (в противовес политической и экономической) данной темы.
Наша редакция уже писала о том, что доводы о ненаучном подходе в навязывании масок уже были рассмотрены в Веймарском суде в Германии, где суд принял во внимание труды Инес Капштейн и её работу «Защита рта и носа в общественных местах: нет доказательств эффективности».
А также мы публиковали выдержки из других научных трудов о неэффективности и небезопасности масок. Со ссылками на первоисточники на иностранных языках перечисленных там исследований.
Для тех, кто всё же интересуется научной стороной вопроса касаемо масок и принуждения к их надеванию там, где мэрам и пэрам это в их буйную голову взбредёт, публикуем важные выдержки из данной работы Инес Капштейн о масках.
После ознакомления с которой, возможно, мнение некоторых скептиков, верующих в мнение телевизора, всё же сменится на научные доводы в данном вопросе.
Доктор медицинских наук. Медицинское образование во Фрайбурге, затем деятельность в Институте общей гигиены и бактериологии, Хирургической университетской клинике Фрайбурга, специализированное медицинское образование по микробиологии, вирусологии и эпидемиологии инфекций, а также по гигиене и экологической медицине. 1993 Докторская степень по специальности больничная гигиена. 1998-2006 деятельность в Klinikum rechts der Isar der TU München. В 2006-2016 годах главный врач отдела гигиены больницы в клиниках Юго-Восточной Баварии АО графств Траунштайн и Берхтесгаденер. С 2016 года работает в нескольких специализированных и реабилитационных клиниках.
Полный текст (он на немецком) можно прочесть ниже.
a-1174-6591Секреция вируса
По поводу возможного использования масок для защиты окружающих от клинически здоровых, но уже инфицированных и, следовательно, потенциально инфицированных людей, весной 2020 года в профессиональной общественности развернулась дискуссия о том, что маски следует носить не из самозащиты, а из „альтруизма“.
В конечном счете это привело к рекомендации, в которой речь идет о внешней защите, а не о собственной защите, например, людей групп риска. Стали рекомендовать носить маски на публике, чтобы носитель маски, возможно уже незаметно инфицированный и выделяющий возбудителя в дыхательном секрете, не мог беспрепятственно, например, при разговоре, выделять респираторные капли, с целью предотвращения контакта других людей с возбудителем.
Таким образом, все люди стали должны носить маски, чтобы защитить популяцию от риска контакта с возбудителем.
Исследование из Гонконга
Для подтверждения необходимости обязательного ношения масок в среде профессионалов делалась ссылка на „недавнее“ исследование, в котором было показано, „что маски приводят к сокращению выведения респираторных вирусов через выдыхаемый воздух (…)“.
Однако это исследование из Гонконга уже проводилось в период с 2013 по 2016 год, поэтому оно не было актуальным, а было опубликовано только в настоящее время весной 2020 года во время пандемии короны.
В этом исследовании использовались медицинские маски (профессиональные хирургические маски). Участниками исследования были 246 пациентов, которые попали в клинику в Гонконге с респираторными симптомами различной причины (вызванными вирусами гриппа, риновирусами или сезонными коронавирусами человека).
Пациентов попросили принять участие в обследовании в качестве испытуемых, в котором должна быть изучена степень высвобождения вирусосодержащих респираторных капель и аэрозоля в выдыхаемом ими воздухе.
Вирусы были обнаружены путем обнаружения РНК с помощью ПЦР, частично путем выращивания в клеточных культурах.
Рандомизированные испытуемые либо получали маски, либо нет, чтобы определить, в какой степени маска влияет на высвобождение (соответствующих) вирусов, что, таким образом, уменьшит доставку вируса в окружающую среду.
Само по себе планировалось обследовать всех испытуемых один раз с масками и один раз без них, однако большинство (80 %) отказались от второго обследования из-за нехватки времени. Для исследования, а именно, выдыхаемые частицы были собраны в течение 30 (!) минут и разделены на две фракции
- > 5 мкм ( = респираторные капли) и
- < 5 мкм (= аэрозоль).
Хотя у всех испытуемых была вирусная инфекция верхних дыхательных путей (с концентрациями 107-108 вирусных копий на образец в носовом секрете и около 104 вирусных копий на образец в секрете горла), но без маски в выдыхаемом воздухе были зафиксированы только 6 из 23 (вирусы гриппа), 9 из 32 (риновирусы) и около 104 вирусных копий на образец в секрете горла) соответственно.
Вирусные капли обнаружены у 3 из 10 (коронавирусов) взятых образцов, в то время как вирусосодержащие аэрозоли были обнаружены в тех же условиях, т. е. без масок, даже только у 8 из 23 (вирусов гриппа), у 19 из 34 (риновирусов) и у 4 из 10 (коронавирусов) образцов.
То, что, несмотря на наличие острой вирусной инфекции верхних дыхательных путей у испытуемых и без масок, да и вообще мало образцов дали доказательства наличия вируса, является замечательным результатом исследования, потому что оно показывает, что – в отличие от обычного предположения – человек с острой вирусной инфекцией верхних дыхательных путей, по-видимому, не является или не должен быть „вирусной рогаткой“ (ред.-т.е опасным источником распространения вирусов через рот).
Однако следует добавить, что в образцах, где вообще был обнаружен вирус (с масками и без них), концентрация вируса в респираторных каплях и в аэрозоле была чрезвычайно низкой, поэтому через использование масок можно было компенсировать только „выбросы“ самой слюны.
Поэтому, учитывая эффективную технику сбора и (длительную) продолжительность сбора в 30 минут, авторы сделали вывод из своих результатов, что, вероятно, потребуется более длительный тесный контакт, чтобы вообще произошла передача возбудителя.
То, что в образцах с маской у тех испытуемых, которые вообще выделяли вирус, высвобождение вируса через маску было уменьшено, является ожидаемым результатом.
Короткие контакты
Встречи в общественном пространстве, исходя из жизненного опыта, лишь в немногих случаях представляют собой тесные (< 1 м) и длительные (≥ 15 мин) контакты лицом к лицу, о которых идет речь при передаче капель, но которые (в отличие от ухода за пациентами в больнице) обычно не длятся более 15 мин.
Например, если вы встречаете знакомого, с которым хотите поговорить, то вы можете самостоятельно сохранять дистанцию, поэтому передача возбудителя не может произойти.
Но чаще всего на публике люди лишь ненадолго подходят друг к другу (напр. в супермаркете) или стоят друг за другом (например, на кассе в супермаркете) или рядом друг с другом (например, общественный транспорт).
И даже если поездка на общественном транспорте занимает не несколько минут, вы, по опыту, почти всегда можете позиционировать себя так, чтобы у вас не было контакта лицом к лицу с другими пассажирами, даже если в транспорте было много людей.
Сохранять дистанцию при разговорах, например, в банковских учреждениях или при консультациях, например, в книжном магазине, всегда возможно – и делает использование масок — излишним.
Контакт «лицом к лицу»
То, что решающий контакт лицом к лицу в ходе „коронного кризиса“ в какой-то момент „потерялся“ (в начале пандемии, во всяком случае, в СМИ постоянно шла речь о не менее 15-минутном контакте лицом к лицу в качестве предпосылки для передачи возбудителя) и заменен на расстояние не менее 1,5 м в радиусе, является важным фактором многочисленных недоразумений и неправильных интерпретаций: нередко некоторые люди тревожно реагируют, когда кто-то „подходит слишком близко“ с какой-либо стороны.
Оценка ВОЗ
Всемирная организация здравоохранения в 2019 году рекомендовала немедицинские маски только с оговоркой — «для защиты» населения в целом от тяжелых эпидемий и пандемий, и хирургические маски — для лиц с симптомами ОРВИ при контакте с другими людьми, хотя нет научных доказательств того, эффективна ли эта мера для уменьшения передачи возбудителей. Скорее, потенциальная эффективность основана на правдоподобии.
В рекомендации (самой актуальной на момент написания исследования Инес Кронштейн, ред.) от июня 2020 года ВОЗ в связи с COVID-19 «о применении масок в общественных местах» (как и в предыдущей рекомендации от апреля) пишет, что
в настоящее время нет научных данных о том, что ношение масок (медицинских и так называемых гигиенических) (по-видимому) здоровыми людьми в общественных местах помогает защищать от инфекций респираторными вирусами, в том числе КОВИД-19…
В новой рекомендации ВОЗ (помимо использования масок в медицинской области) впервые подробно рассматривает использование масок населением в общественных местах и делает очень дифференцированные данные об этом.
После этого в определенных ситуациях общественной жизни следует поощрять ношение масок (поэтому рекомендации ВОЗ не рассматриваются как „предписание“ или „обязанность“).
Но эта рекомендация дается ВОЗ только для районов (например, округов) с известной или предполагаемой обширной передачей вируса (за пределами локализуемых вспышек) в ситуациях (например, в общественном транспорте), в которых затруднено соблюдение социальной дистанции.
Таким образом, это была дополнительная мера и часть всеобъемлющего подхода к подавлению передачи ковида. ВОЗ отмечает, что для этого нет прямых научных доказательств и что, помимо возможных преимуществ, следует назвать недостатки.
Если маски рекомендуются для населения в общественных местах, лица, принимающие решения о подобной рекомендации, должны учитывать следующие моменты:
- Цели ношения маски должна быть четко обозначены, то есть где, когда, как и какой тип маски следует носить. Следует объяснить, чего можно достичь с помощью масок, а чего нет. Кроме того, следует уточнить, что маска является лишь частью пакета мер наряду с гигиеной рук, физической дистанцией и т. д.
- Люди должны быть проинформированы и обучены тому, когда и как маски безопасно использовать, то есть надевать, носить, хранить, очищать и утилизировать.
- Следует учитывать целесообразность использования, вопросы снабжения и пополнения, социальное и психологическое принятие (как ношение, так и неношение различных типов масок в разных условиях).
- Необходимо постоянно собирать научные данные и доказательства эффективности использования масок (включая различные типы масок или другие лицевые покрытия, такие как салфетки).
- Следует оценить влияние (положительное, нейтральное или отрицательное) использования масок среди населения в целом (вкл. поведенческую и общественную науку).
Потенциальные плюсы и минусы „повседневных масок“
В качестве потенциальных преимуществ ношения масок здоровыми людьми в общественных местах, ВОЗ перечисляет следующие:
- снижение потенциального риска воздействия, начиная с инфицированных, и людей бессимптомный;
- снижение потенциального риска для людей, носящих маски для защиты окружающих, или людей, которые заботятся о пациентах с COVID-19 вне стационаров;
- укрепление чувства у населения, что так они помогают остановить распространение вируса;
- напоминание о соблюдении других мер, таких как гигиена рук, избегание собственных контактов рук и лица, хотя это также может иметь противоположный эффект (см. ниже » Недостатки“)
- потенциальные социальные и экономические выгоды, например, производство масок, что позволяет создать источник дохода и тем самым достичь лучшей интеграции. (!!)
Недостатки
ВОЗ называет следующие потенциальные недостатки ношения масок здоровыми людьми в общественных местах:
- потенциально повышенный риск самоконтаминации (самозаражения) в результате манипуляций с маской и последующего контакта глаз с загрязненными руками;
- потенциальное самозагрязнение, если немедицинские маски не меняются, если они влажные или загрязненные, так как это может создать благоприятные условия для размножения микроорганизмов;
- потенциально головные боли и/или проблемы с дыханием в зависимости от типа маски;
- потенциальное развитие поражений или раздражения кожи, обострение акне при частом использовании в течение длительных периодов времени;
- трудности с четким произношением;
- потенциально неприятное чувство;
- ложное чувство безопасности с возможным снижением внимания к другим важным профилактическим мерам, таким как физическое расстояние и гигиена рук;
- отсутствие возможности носить маски (особенно у маленьких детей);
- проблемы с отходами, если маски неправильно утилизируются в общественном месте, а контейнеры для отходов становятся слишком полными (что позволяет загрязнять окружающую среду);
- трудности для людей с нарушениями слуха, поскольку они полагаются на чтение информации с губ;
- Проблемы с ношением маски, особенно у детей, у людей с психическими заболеваниями, у пожилых людей с когнитивными ограничениями, у людей с астмой или хроническими респираторными или дыхательными проблемами, у людей после травм лица или недавней операции в ЛОР-области, у людей, живущих в жаркой и влажной среде.
Научные доказательства «против масок»
Из специальной литературы, можно сделать вывод, что на данный момент нет научно обоснованных указаний, что маски, которые носят люди в общественных местах (магазины, общественный транспорт), независимо от того, какого они типа, являются эффективными.
Точно так же отсутствуют научные доказательства того, что дополнительное использование масок среди населения может привести к тому, что „несколько компонентов (…) будут дополнять друг друга“.
Ни ВОЗ, ни ECDC или CDC не были представлены научные данные о положительном влиянии масок на население (в смысле снижения „скорости распространения COVID-19 среди населения“), потому что таких данных нет.
Аналогичным образом, обновление обзора Кокрейна никоим образом не поддерживает применение масок в общественном пространстве (Джефферсон Т., Джонс М. А., Аль-Ансари Л. et al. Физические вмешательства для прерывания или уменьшения распространения респираторных вирусов. Часть 1: Маски для лица, защита глаз и дистанцирование человека: систематический обзор и мета-анализ. https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.03.30.20047217v2.)
Это подтверждается еще 2 обзорами соответствующей литературы за апрель 2020 года :
- Rancourt DG. Маски не работают – Обзор науки, имеющей отношение к социальной политике COVID-19. (07.07.2020).
- Брейнард Дж., Джонс Н., Лейк И. маски для лица и аналогичные барьеры для предотвращения респираторных заболеваний, таких как COVID-19: быстрый систематический обзор. medRxiv 2020.
То же самое относится и к исследованию, проведенному несколько лет назад в Гонконге.
Немецкое общество пневмологии (DGP) в заявлении от мая 2020 года о влиянии масок на собственную и внешнюю защиту приходит к выводу, что „немедицинские маски … имеют эффект внешней защиты“.
Цитируемые в нем экспериментальные исследования масок для фильтрующих характеристик различных типов масок и материалов не позволяют сделать такой вывод. Точно так же этот результат не подтверждается цитируемыми эпидемиологическими исследованиями, которые также были предметом исследования в обновленном обзоре Кокрейна.
В исследовании моделирования, опубликованном в начале июня 2020 года, сообщается об эффекте обязанности ношения масок на примере города Йена, а также других городов и регионов Германии (Mitze T, Kosfeld R, Rode J. et al. Маски для лица значительно уменьшают случаи заболевания COVID-19 в Германии: подход синтетического метода контроля. Институт экономики труда ИЗА, IZA DP Nr. 13319 06/2020).
Авторы (все экономисты) приходят к выводу, что обязанность носить маски привела к примерно 40%-ному сокращению ежедневного прироста инфекций COVID-19.
Однако в этом исследовании не учитывается решающий аспект того, что уже в марте 2020 года (то есть почти за 5 недель до введения масочного режима в общественных местах в городе Йена) уровень распространения SARS-CoV-2 снизился.
Отсюда следует, что введение масок (начиная с 6 апреля, сначала в Йене, примерно через 3 недели, затем и по всей федеральной территории) попало в фазу эпидемии короны, когда уже наблюдалось непрерывное и значительное снижение числа инфекций, развитие, которое впоследствии продолжилось.
То же самое относится и к другому исследованию, которое было проведено с целью показать для г. Ухань (Китай), Италии и Нью-Йорка, что с введением масочного режима в общественных местах количество новых инфекций значительно сократилось. (Чжан Р, Ли И, Чжан АЛ. et al. Определение воздушно-капельной передачи как доминирующего пути распространения COVID-19.).
Однако – эти авторы (тоже не медики, а физики и химики) упустили из виду, что последствия меры не сразу заметны, а могут быть заметны из – за интервала между датой заражения и датой сообщения не ранее чем через 2 – 3 недели после этого.
Систематический обзор с метаанализом, опубликованный в начале июня 2020 года, также не дает никаких указаний (Чу ДК, Акл ЭА, Дуда С. et al. Физическое дистанцирование, маски для лица и защита глаз для предотвращения передачи вируса SARS-CoV-2 и COVID-19 от человека к человеку: систематический обзор и метаанализ. Lancet 2020; Опубликовано На Сайте 1 Июня 2020 года).
В нем – помимо физической дистанции и защиты глаз – речь идет, правда, о масках, но не о ношении масок в общественных местах для защиты. В большинстве 44 сравнительных исследований, рассмотренных там, которые могут быть включены в метаанализ, речь идет о ОРВИ или ОРВИ соответственно MERS, в 7 из них речь о COVID-19, но ни в одном случае внимание не касалось расследования, которое позволило бы сделать выводы о ношении масок в общественных местах из соображений защиты окружающих.
Маски, во всяком случае, не играли существенной роли во всех включенных исследованиях, например, иногда речь шла только о физической дистанции. В основном это были исследования из области ухода за пациентами в больницах, только 9 исследований перечислены из других сфер жизни (домашние хозяйства, близкие контактные лица, самолет, путешествия).
В одном исследовании, проведенном в Пекине в 2004 году, речь шла, в частности, о ношении масок на публике, но для защиты самих носителей (собственной защиты), а не для защиты окружающих.
Одним из результатов этого исследования из Пекина было то, что люди, которые по своей воле покинули дом исключительно с маской, потому что они хотели защитить себя, подвергались меньшему риску приобретения ОРВИ. Таким образом, это исследование также ничего не добавляет к маскам как средству защиты окружающих.
Кроме того, эта новая (впрочем, спонсируемая ВОЗ) систематическая обзорная работа не способствовала исследованиям, которые позволили бы вообще заявить о необходимости ношения масок в общественных местах.
Резюме на научную основу
Несмотря на отсутствие научных доказательств, ВОЗ, ECDC, CDC и RKI – все, как правило, высококлассные национальные и международные научные органы здравоохранения – рекомендовали носить маски в общественных местах, хотя и ограничиваясь особыми эпидемиологическими ситуациями, но все же с четкими „предупреждениями“, в результате чего политика опирается на именно эти, но без научной основы оценки.
Однако их «предупреждения» при этом ограничиваются необходимостью сохранять дистанцию.
Необходимо отметить, что вопреки научно установленным стандартам доказательной медицины все национальные и международные органы здравоохранения сделали оценку ношения масок в общественных местах с большим размахом, основанную только на так называемой медицине. Однако четких научных доказательств их позиции нет.
Респираторные капли
При передаче возбудителя через респираторные капли, которые обычно могут возникать только при близком (< 1 м) и длительном (≥ 15 мин) контакте лицом к лицу, инфицированный человек, например, при разговоре или кашле, выделяет потенциально инфекционные респираторные капли.
Эти капли могут впоследствии ударить по слизистым оболочкам глаз, носа и/или рта другого человека, если он находится соответственно неподалеку. Из этого в конечном итоге при отсутствии иммунитета другого человека может развиться инфекция, потому что именно там находятся входные очаги для респираторных вирусов.
Это так называемые большие капли (> 5 мкм), которые не могут вдыхаться в более глубокие дыхательные пути из-за их размера, а почти улавливаются в верхних дыхательных путях.
В качестве минимального риска после всего, что давно известно о передаче капель, можно считать, что даже на большем расстоянии в редких случаях может произойти передача возбудителя. Но никогда нельзя избежать передачи возбудителей, независимо от того, с какими возбудителями мы имеем дело.
При всех этих соображениях всегда нужно иметь в виду, что, хотя человечество существует уже очень давно, микроорганизмы и другие инфекционные органические структуры, такие как вирусы, — гораздо дольше.
Но мы только начали знакомиться с ними около 170 лет назад, и до сих пор появляются новые штаммы. Мы должны продолжать жить с ними и не можем устранить их, даже тех из них, кто может вызвать инфекции. Таким образом, мы можем снизить риск заражения, но не полностью отключить его.
Загрязнение
Маски загрязняются на выдохе и при разговоре изнутри и могут быть загрязнены через контакт с руками и респираторными каплями других людей, а также снаружи.
Внутренняя сторона маски потенциально (потому что вы не знаете, заражены ли вы уже) загрязнена возбудителем. Это означает, что при контакте с внутренней стороной маски можно загрязнять собственные руки возбудителями, выделяющимися из собственного носово – глотательного пространства (НРР) при (пока) незамеченной инфекции, подобно тому, как это происходит при прикосновении к собственным слизистым оболочкам глаз, носа или рта.
Затем, возможно, загрязненными руками, вы, в свою очередь, касаетесь и общественных поверхностей (например, ручку от тележки или поручень от эскалаторов).
Затем этих поверхностей также касаются другие люди, что может привести к распространению возбудителей от носителя маски.
Любая маска (в том числе профессиональная медицинская маска) при длительном ношении рано или поздно увлажняется выдыхаемым воздухом и, следовательно, постепенно снижаются ее барьерные функции.
Скорее, потенциальные инфекционные агенты из носоглотки можно найти не только на внутренней стороне, но и на внешней стороне при увлажненной маске.
Впрочем, это могут быть и бактерии, такие как золотистый стафилококк, один из наиболее распространенных возбудителей гнойных инфекций, например, случайных ран.
ECDC, CDC и ВОЗ решительно подчеркивают, что чрезвычайно тщательная гигиена рук и избегание контактов рук и лица необходимы и не должны пренебрегаться лишь использованием масок в общественных местах.
BfArM (Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM). Hinweise des BfArM zur Verwendung von selbst hergestellten Masken (sog. „Community-Masken“), medizinischem Mund-Nasen-Schutz (MNS) sowie filtrierenden Halbmasken (FFP2 und FFP3) im Zusammenhang mit dem Coronavirus (SARS-CoV-2 / Covid-19)) также выпустила соответствующие предупреждения и меры предосторожности при обращении с масками для населения. В частности, BfArM отмечает, что носители масок не могут полагаться на то, что маски защищают их или других от передачи SARS-CoV-2, поскольку для этих масок не было обнаружено соответствующего защитного эффекта.
Выводы по применению масок в общественных местах
Использование масок в общественных местах сомнительно уже только из-за отсутствия научных данных. Кроме того, если принять во внимание необходимые меры предосторожности, маски также должны рассматриваться как потенциальный источник заражения в соответствии с правилами, известными для больниц и стационаров.
Таким образом, если маски носит население, потенциально повышается риск заражения, независимо от того, являются ли они медицинскими масками или гигиеническими.
Учитывая меры предосторожности, которые предприняли международные органы здравоохранения, все власти должны были бы также проинформировать население о том, что маски не следует носить в общественных местах, если это возможно.
Потому что независимо от того, граждане носят маски по принуждению или своей доброй воле, факт остается фактом, что маски могут принести больше вреда, чем пользы при массовом использовании.
Невыполнимые требования
В повседневной жизни это неразрешимая задача, заставить десятки миллионов граждан соблюдать необходимые меры предосторожности при использовании масок, когда это не совсем просто, но где с санитарным персоналом (санитарами, санитарами больницы) всегда можно напомнить местным людям о правильном обращении: это реально.
Поэтому рекомендации международных органов здравоохранения не оправдываются тем, что указываются необходимые меры предосторожности при использовании масок, а именно потому, что это невыполнимые требования, которые неизбежно и для всех людей не могут быть реализованы.
Из-за обязанности носить маски для многих миллионов граждан Германии каждый день могут возникать десятки миллионов новых загрязнений, которые в значительной степени можно было бы предотвратить.
При этом существует риск того, что – уже неизбежно – неправильное обращение с маской и повышенная тенденция схватить себя за лицо во время ношения маски, на самом деле еще дополнительно увеличивает риск распространения возбудителя и, следовательно, передачи возбудителей – риск, который вы хотите уменьшить именно через маску. (Парадокс!)
Обязанность носить маску даёт ложное чувство безопасности, а ложное чувство безопасности всегда является угрозой безопасности. А это факт.
Непрямые контакты возбудителя через загрязненные поверхности не становятся меньше через ношение маски, а, наоборот, происходят потенциально чаще, чем без масок.
В передаче респираторных вирусов решающую роль играет тесный (< 1 м) контакт лицом к лицу, который также должен сохраняться по крайней мере в течение определенного времени (≥ 15 мин), чтобы риск передачи мог вообще осуществиться.
Большинство контактов в общественных местах, во-первых, не являются контактами лицом к лицу. С другой стороны, даже если они все же происходят, они обычно длятся короче 15 мин, поэтому эффективная передача инфекционных капель в этих ситуациях кажется очень маловероятной.
Сохранение расстояния во время разговоров защищает от прямых контактов возбуждения и устраняет необходимость в ношении масок.
Автор исследования: Инес Капштейн
Перевод и редактура: Анна Руднева
