Современная кардиология создала сложную мифологию: холестерин — злодей, статины — герой, а какао — всего лишь лакомство. Но что можно узнать об этом из независимых исследований?
Вот что фармацевтическая индустрия не хочет выделять: статины, рекомендуемые как основное средство борьбы с холестерином, редко демонстрируют статистически значимое снижение сердечно-сосудистой смертности в первичной профилактике, несмотря на десятилетия использования и продажу продукции на сумму 200 миллиардов долларов.
Источник: https://www.globalmarketstatistics.com/market-reports/cholesterol-lowering-drug-market-10539
Холестерин за или против: исследования
Еще в 2013 году The BMJ опубликовал комментарий кардиолога доктора Асима Малхотры под названием «Насыщенные жиры — не главная проблема», в котором он раскритиковал ошибочные рекомендации, действовавшие десятилетиями, и предупредил, что одержимость снижением уровня холестерина может усугубить проблемы с сердцем.
Там сказано:
Ученые единодушно признают, что трансжиры, содержащиеся во многих продуктах быстрого приготовления, хлебобулочных изделиях и маргарине, повышают риск сердечно-сосудистых заболеваний из-за воспалительных процессов.1 Но с «насыщенными жирами» дело обстоит иначе. Утверждение о том, что для снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний необходимо исключить из рациона насыщенные жиры, доминировало в рекомендациях по питанию на протяжении почти четырех десятилетий.
Однако научные данные свидетельствуют о том, что этот совет, как ни парадоксально, повысил риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Более того, одержимость правительства уровнем общего холестерина, которая привела к тому, что миллионы людей злоупотребляют статинами, отвлекла наше внимание от более серьёзного фактора риска — атерогенной дислипидемии.
Затем, в 2014 году, вышла книга Нины Тейхольц «Большой жирный сюрприз» — глубокое исследование, ставшее бестселлером и привлекшее внимание общественности к этой проблеме.
Тайхольц задокументировала, как наука, политическое давление и лоббирование интересов пищевой промышленности привели к формированию ложного консенсуса, демонизирующего жиры и искажающего политику в области здравоохранения.
Такие исследователи, как Кристофер Рамсден и его коллеги, собрали больше данных. В 2016 году они оценили гипотезу о связи питания с сердечно-сосудистыми заболеваниями, повторно проанализировав давно забытый «Миннесотский коронарный эксперимент», и опубликовали свои выводы в The BMJ.
Они показали, что замена насыщенных жиров линолевой кислотой (из растительных масел) действительно снижает уровень холестерина, но, как ни парадоксально, повышает смертность, особенно от сердечно-сосудистых заболеваний.
Результаты В группе вмешательства наблюдалось значительное снижение уровня холестерина в сыворотке крови по сравнению с контрольной группой (среднее изменение по сравнению с исходным уровнем −13,8% против −1,0%; P<0,001). Графики Каплана — Мейера не показали снижения смертности в группе вмешательства ни в полной рандомизированной когорте, ни в какой-либо заранее определенной подгруппе.
В моделях регрессии Кокса с поправкой на ковариацию риск смерти повышался на 22% при каждом снижении уровня холестерина в сыворотке крови на 30 мг/дл (0,78 ммоль/л) (отношение рисков 1,22, 95% доверительный интервал 1,14 -1,32; Р<0,001). Не было никаких доказательств пользы в группе вмешательства при коронарном атеросклерозе или инфарктах миокарда. Систематический обзор выявил пять рандомизированных контролируемых исследований для включения (n = 10 808). Метаанализ показал, что эти методы снижения уровня холестерина не оказывают положительного влияния на смертность от ишемической болезни сердца (1,13, от 0,83 до 1,54) или на смертность от всех причин (1,07, от 0,90 до 1,27).
Выводы Имеющиеся данные рандомизированных контролируемых исследований показывают, что замена насыщенных жиров в рационе линолевой кислотой эффективно снижает уровень холестерина в сыворотке крови, но не подтверждает гипотезу о том, что это приводит к снижению риска смерти от ишемической болезни сердца или от всех причин.
Результаты Миннесотского коронарного эксперимента дополняют растущий объём данных о том, что неполная публикация результатов привела к переоценке пользы от замены насыщенных жиров растительными маслами, богатыми линолевой кислотой.
- Растительная масла, омега 6 и провокация рака — исследование журнала Science
- Токсичны ли растительные масла?
В 1960-х и 1970-х годах разгорелись дебаты о том, что вызывает сердечные заболевания. С одной стороны, Джон Юдкин эффективно утверждал, что сахар, добавляемый в нашу пищу промышленностью переработанных пищевых продуктов, является главным виновником. С другой стороны, Ансель Киз (который критиковал работу Юдкина) утверждал, что это связано с насыщенными жирами и холестерином.
Ансель Киз победил, работа Юдкина была в значительной степени отвергнута, а Киз стал догмой по питанию. Большая часть победы Ки была основана на его исследовании семи стран (Италия, Греция, бывшая Югославия, Нидерланды, Финляндия, Америка и Япония), которое показало, что по мере увеличения потребления насыщенных жиров сердечные заболевания увеличивались линейным образом.
Однако многие не знают (поскольку это исследование до сих пор часто цитируют), так это то, что этот результат был просто продуктом стран, выбранных Кейсом (например, один автор проиллюстрировал, что если бы были выбраны Финляндия, Израиль, Нидерланды, Германия, Швейцария, Франция и Швеция, то было бы обнаружено обратное).
К счастью, постепенно стало известно, что Ансель Киз неточно сообщал данные, которые он использовал для обоснования своих аргументов. Например, недавно было обнаружено неопубликованное 56-месячное рандомизированное исследование 9423 взрослых, живущих в государственных психиатрических больницах или домах престарелых (что позволило жестко контролировать их диету), ведущим исследователем которого был Киз.
Это исследование (неудобно) показало, что замена половины животных (насыщенных) жиров, которые они ели, растительным маслом (например, кукурузным маслом) снижала уровень холестерина, и что на каждые 30 пунктов, которые он падал, риск смерти увеличивался на 22 процента (что примерно соответствует тому, что каждый 1% снижения уровня холестерина повышает риск смерти на 1%) Она так и не была опубликована.
Кроме того, недавно один из самых престижных медицинских журналов в мире опубликовал внутренние документы сахарной промышленности.
Они показали, что сахарная промышленность использовала взятки, чтобы заставить ученых возложить вину за сердечные заболевания на жир, чтобы работа Юдкина не угрожала сахарной промышленности. В свою очередь, сейчас общепризнано, что Юдкин был прав, но, тем не менее, наши медицинские рекомендации по-прежнему в значительной степени основаны на работе Ки.
Против статинов: исследования
Врачи, назначающие такие препараты, как аторвастатин, симвастатин и розувастатин, делают это, подразумевая, что статины: 1) снижают уровень общего холестерина и холестерина ЛПНП, 2) уменьшают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний или предотвращают их ухудшение и 3) предотвращают сердечные приступы и преждевременную смерть.
Нет никаких сомнений в том, что статины выполняют своё первое обещание. Эти препараты значительно снижают уровень общего холестерина и холестерина ЛПНП. Насколько хорошо они предотвращают сердечно-сосудистые заболевания, инфаркты и преждевременную смерть?
Исследование, опубликованное в JAMA Internal Medicine, показывает, что результаты не так хороши, как можно было бы ожидать.
Крупный мета-анализ, заказанный USPSTF, опубликованный в JAMA (Chou et al.), показал, что в первичных профилактических исследованиях статины были связаны с относительным риском сердечно-сосудистой смертности 0,91 (95% ДИ 0,81–1,02) — при этом доверительные интервалы пересекали 1,0, что указывает на статистическую неопределённость.
Абсолютная разница в риске? Всего лишь −0,13%, то есть примерно на 13 смертей от сердечно-сосудистых заболеваний на 10 000 лечённых пациентов (учтите, что существует ошеломляющее количество 300+ сигналов вреда, связанных с употреблением статинов, о которых большинство пациентов никогда не были информированы).
Результаты В этом метаанализе 21 рандомизированного клинического исследования в области первичной и вторичной профилактики, в которых изучалась эффективность статинов в снижении общей смертности и частоты сердечно-сосудистых заболеваний, была выявлена значительная гетерогенность, но при этом наблюдалось снижение абсолютного риска смерти от всех причин на 0,8 %, инфаркта миокарда — на 1,3 % и инсульта — на 0,4 % у пациентов, получавших статины, по сравнению с контрольной группой, при относительном снижении риска на 9 %, 29 % и 14 % соответственно. Метарегрессионный анализ не выявил связи между степенью снижения уровня холестерина ЛПНП под воздействием статинов и смертностью от всех причин, инфарктом миокарда или инсультом.
Значение Результаты исследования свидетельствуют о том, что абсолютная польза статинов скромна, не может быть сильно обусловлена степенью снижения уровня ХС ЛПНП и должна быть доведена до сведения пациентов в рамках принятия обоснованных клинических решений, а также для обоснования клинических рекомендаций и политики.
Другое исследование также вызвало путаницу и споры (Медицинский журнал Новой Англии, 24 августа 2023 г.). Многие медицинские работники оспорят эти выводы, но эти два журнала являются одними из самых уважаемых в медицине!
Результаты: Средний возраст участников составил 50 лет (межквартильный размах — от 45 до 55 лет); среднее количество CD4-клеток составило 621 клетку на кубический миллиметр (межквартильный размах — от 448 до 827), а уровень РНК ВИЧ был ниже предела количественного определения у 5250 из 5997 участников (87,5%) с доступными данными. Исследование было досрочно прекращено из-за недостаточной эффективности после наблюдения в среднем в течение 5,1 года (межквартильный размах от 4,3 до 5,9 года).
Частота серьезных нежелательных сердечно-сосудистых явлений составила 4,81 на 1000 человеко-лет в группе, принимавшей питавастатин, и 7,32 на 1000 человеко-лет в группе, принимавшей плацебо (отношение рисков 0,65; 95 % доверительный интервал [ДИ] от 0,48 до 0,90; P = 0,002). Симптомы, связанные с мышцами, наблюдались у 91 участника (2,3 %) в группе, принимавшей питавастатин, и у 53 участников (1,4 %) в группе, принимавшей плацебо; сахарный диабет наблюдался у 206 участников (5,3 %) и у 155 участников (4,0 %) соответственно.
Теперь сравните это с результатами испытаний COSMOS.
Какао: исследования «за»
Исследование Cocoa Supplement and Multivitamin Outcomes Study (COSMOS) рандомизировало 21 442 взрослых для получения 500 мг/день какао-флаванолов или плацебо.
Результаты смертности от сердечно-сосудистых заболеваний должны были попасть в заголовки по всему миру:
- Коэффициент риска: 0,73 (95% ДИ 0,54–0,98), то есть если 100 человек из группы плацебо умерли бы от сердечно-сосудистых заболеваний, то только 73 человека из группы какао умерли бы.
- 27% относительного снижения риска сердечно-сосудистой смерти
- 76 против 104 сердечно-сосудистых смертей (какао против плацебо)
Позвольте перевести это в абсолютные термины — метрику, которую фармацевтическая промышленность обычно скрывает:
- Группа какао: 0,71% сердечно-сосудистая смертность
- Группа плацебо: 0,97% сердечно-сосудистой смертности
- Абсолютное снижение риска: 0,26% за ~3,6 года
Это на 26 смертей от сердечно-сосудистых заболеваний меньше на 10 000 человек — вдвое больше, чем абсолютная польза статинов, и на этот раз статистически значимо.
Цели: Мы изучили, снижает ли прием экстракта какао риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у пожилых людей.
Методы: Мы провели рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое факторное исследование 2 на 2 с использованием добавок экстракта какао и поливитаминов для профилактики ССЗ и рака среди 21 442 взрослых американцев (12 666 женщин в возрасте ≥ 65 лет и 8776 мужчин в возрасте ≥60 лет), у которых не было серьезных ССЗ и недавно диагностированного рака. Этап вмешательства длился с июня 2015 года по декабрь 2020 года. В этой статье сообщается о вмешательстве в производство экстракта какао. Участники были случайным образом распределены в группы, принимавшие добавку с экстрактом какао [500 мг флаванолов в день, включая 80 мг (-)-эпикатехин] или плацебо. Первичным результатом было сочетание подтверждённых случаев сердечно-сосудистых заболеваний, включая инфаркт миокарда (ИМ), инсульт, коронарную реваскуляризацию, смерть от сердечно-сосудистых заболеваний, заболевания сонных артерий, операции на периферических артериях и нестабильную стенокардию.
Результаты: За период наблюдения, составивший в среднем 3,6 года, у 410 участников, принимавших экстракт какао, и у 456 участников, принимавших плацебо, были зафиксированы сердечно-сосудистые заболевания (ОР: 0,90; 95 % ДИ: 0,78, 1,02; P = 0,11). Что касается вторичных конечных точек, то ОР составила 0,73 (95% ДИ: 0,54, 0,98) для смерти от ССЗ, 0,87 (95% ДИ: 0,66, 1,16) для ИМ, 0,91 (95% ДИ: 0,70, 1,17) для инсульта, 0,95 (95% ДИ: 0,77, 1,17) для коронарной реваскуляризации, нейтральная для других индивидуальных сердечно-сосудистых конечных точек и 0,89 (95% ДИ: 0,77, 1,03) для смертности от всех причин. Анализ по протоколу с цензурированием последующего наблюдения в случае несоблюдения режима лечения показал снижение риска общих сердечно-сосудистых событий (ОР: 0,85; 95 % ДИ: 0,72, 0,99). Проблем с безопасностью не возникло.
Выводы: Прием экстракта какао не привел к значительному снижению общего числа сердечно-сосудистых заболеваний у пожилых людей, но снизил смертность от сердечно-сосудистых заболеваний на 27 %. Потенциальное снижение общего числа сердечно-сосудистых заболеваний было подтверждено анализом по протоколу.
Семантическая парадигма
Именно здесь становится очевидна «статистическая ловкость». Когда статины показывают умеренную пользу, мы слышим о «драматичном» относительном снижении риска.
Снижение с 2% до 1% превращается в «снижение риска на 50%!» — технически это правда, но намеренно вводит в заблуждение относительно реального воздействия. Особенно когда основные СМИ буквально рассчитывают на непонимание читателей, учитывая, что их основными спонсорами являются гиганты фармацевтической индустрии.
Однако когда какао-флаванолы демонстрируют лучшее снижение смертности сердечно-сосудистых заболеваний, результат зарывается, отвергается или становится неактуальным.
Например, в США агентство FDA, изучив доказательства, выпустило только «квалифицированное» медицинское заявление для какао с высоким содержанием флаванола, подчеркнув, что доказательства «очень ограничены и противоречивы» — формулировка, которую они редко применяют с такой жёсткостью к фармацевтическим вмешательствам, показывающим более слабые преимущества для смертности.
Вот где становится очевиден сдвиг парадигмы. Статины нацелены на число — холестерин ЛПНП — исходя из предположения, что этот суррогатный маркер осмысленно предсказывает сердечно-сосудистые исходы.
Но какао-флаванолы действуют совершенно иными механизмами, решая реальные патофизиологии сердечно-сосудистых заболеваний.
Например, есть такие результаты.
Дополнительная польза от какао
Восстановление эндотелиа: Многочисленные исследования показывают, что какао-флаванолы напрямую улучшают функцию эндотелиума — это поле боя толщиной в одну клетку, где на самом деле развиваются сердечно-сосудистые заболевания.
Исследования, индексируемые на GreenMedInfo, показывают:
- «Тёмный шоколад, богатый флавоноидами, улучшает функцию эндотелиев»
- «Какао-флаванолы обращают сосудистую дисфункцию у диабетиков»
- «Флаванолы эффективны в противодействии эндотелиальной дисфункции, вызванной психическим стрессом»
Связь с хронической цингой: Открытие Альберта Сент-Дьёрдьи о том, что цельные продукты питания превосходят изолированный витамин C, привело к идентификации флавоноидов как «витамина P» — сосудистых факторов проницаемости.
Какао, насыщенное этими флавоноидами, не просто способствует определенному числу. Она обеспечивает молекулярные субстраты для восстановления и регенерации сосудов — включая усиление формирования ствола костного мозга и эндотелиальных прогениторных клеток.
Исследование Zutphen Elderly Study отслеживало 470 мужчин в течение 15 лет и показало, что у тех, у кого наивысший уровень потребления какао, были:
- Сердечно-сосудистая смертность на 50% ниже
- Смертность от всех причин на 47% ниже
Результаты: На момент начала исследования треть мужчин не употребляла какао. Среднее потребление какао среди тех, кто его употреблял, составляло 2,11 г в день. После корректировки среднее систолическое артериальное давление в группе с самым высоким потреблением какао было на 3,7 мм рт. ст. ниже (95 % доверительный интервал [ДИ] от -7,1 до -0,3 мм рт. ст.; P = 0,03 для тенденции), а среднее диастолическое артериальное давление было на 2,1 мм рт. ст. ниже (95 % ДИ от -4,0 до -0,2 мм рт. ст.; P = 0,03 для тенденции) по сравнению с группой с самым низким потреблением какао. За время наблюдения умерло 314 мужчин, в том числе 152 от сердечно-сосудистых заболеваний. По сравнению с наименьшей тертилью потребления какао скорректированный относительный риск для мужчин с наибольшей тертилью составил 0,50 (95% ДИ, 0,32-0,78; P = 0,004 для тенденции) сердечно-сосудистой смертности и 0,53 (95% ДИ, 0,39-0,72; P < 0,001) смертности от всех причин.
Вывод: В группе пожилых мужчин потребление какао обратно пропорционально артериальному давлению и 15-летней смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и от всех причин.
Это сигналы, вызывающие вызов для парадигмы, и нам нужно пересмотреть весь наш подход к сердечно-сосудистой профилактике.
Как эти данные могут быть полезны
Прежде чем критики отвергнут это как пропаганду употребления конфет, давайте проясним:
- COSMOS использовал стандартизированный экстракт какао, доставляющий 500 мг флаванолов в сутки
- Большинство коммерческих шоколадов сильно перерабатываются и содержат сахар
- Квалифицированное заявление FDA относится исключительно к какао-порошку с высоким содержанием флаванола, а не к обычным шоколадным батончикам
Качество имеет глубокое значение — как с этической точки зрения (источники, трудовые практики), так и физиологически (загрязнение, методы обработки).
Если простое вмешательство с помощью какао может привести к статистически значимому снижению сердечно-сосудистой смертности при крупном РКИ — в то время как наш самый назначаемый класс сердечно-сосудистых препаратов испытывает трудности с этим в первичной профилактике — мы должны спросить:
Что именно мы лечим: болезнь или число?
Этот вопрос затрагивает суть кризиса современной медицины. Мы решаем коренные причины — эндотелиальную дисфункцию, окислительный стресс, нарушенную сигнализацию оксида азота — или просто управляем суррогатными маркерами (потому что мощные ксенобиотические запатентованные препараты их подавляют), при этом упуская проблему ради устранения признаков?
Но вот что действительно должно смирить современную медицину: шоколад не только превосходит статины при смерти сердца — он изучался более чем на 150 различных заболеваниях. Хотя статины сопровождаются множеством задокументированных вредов (повреждение мышц, диабет, когнитивные нарушения), какао предлагает то, что можно назвать только «побочными эффектами»: улучшение когнитивных функций, улучшение чувствительности к инсулину, снижение воспаления, повышенное настроение.
Это уже не просто сравнение продуктов и лекарств. Это фундаментальное переосмысление всей нашей медицинской парадигмы. Мы загружаем пациентов синтетическими молекулами, чтобы манипулировать показателями холестерина — суррогатным маркером, который может даже не иметь значения — игнорируя терапевтическую пищу, которая фактически предотвращает смерть.
Еще полезные материалы по теме
- Субклинический миоперикардит после мРНК
- Лучшее исследование про аномальные амилоидные микросгустки
- Как экстракт куркумы достиг того, чего не смогли добиться популярные средства от диабета
- Антиатеросклеротические свойства наттокиназы
- «Война» с насыщенными жирами, возможно, подходит к концу
Источник: The Sweet Treat that Beats Pharma’s $16 Billion Dollar Cholesterol Drug
